ГЕПАТИТЫ

ПЕЧЕНЬ, самая большая железа в теле. У человека она составляет около 2,5% от массы тела, в среднем 1,5 кг у взрослых мужчин и 1,2 кг у женщин. Печень расположена в правой верхней части брюшной полости; она прикрепляется связками к диафрагме, брюшной стенке, желудку и кишечнику и покрыта тонкой фиброзной оболочкой – глиссоновой капсулой. Печень – мягкий, но плотный орган красно-коричневого цвета и состоит обычно из четырех долей: большой правой доли, меньшей левой и гораздо меньших хвостатой и квадратной долей, образующих заднюю нижнюю поверхность печени. 

Рис. 1. Печень и желчный пузырь

 

Еечасто называют лабораторией человеческого организма. В этом органе происходит порядка 20 млн. химических реакций в минуту.

Одна из главных функций: -образование и выделение желчи, прозрачной жидкости оранжевого или желтого цвета. Желчь содержит кислоты, соли, фосфолипиды (жиры, содержащие фосфатную группу), холестерин и пигменты. Соли желчных кислот и свободные желчные кислоты эмульгируют жиры (т.е. разбивают на мелкие капельки), чем облегчают их переваривание (участвует в жировом обмене путем воздействия желчи на жиры в кишечнике (окисляет жирные кислоты)); превращают жирные кислоты в водорастворимые формы (что необходимо для всасывания как самих жирных кислот, так и жирорастворимых витаминов A, D, E и K); обладают антибактериальным действием; а так же: -участвует в обмене белков: расщепляет и перестраивает аминокислоты с помощью ферментов (переаминирование – это перенос аминогруппы от аминокислоты на кетокислоту с образованием другой аминокислоты, дезаминирование – удаление азотсодержащих аминогрупп из аминокислот – позволяет использовать последние, например, для синтеза углеводов и жиров); -участвует в обмене углеводов; -участвует в обмене витаминов; - занимается образованием жира из сахара; -производит расщепление многих гормонов: тироксина, альдостерона, АДГ, инсулина и др.; -поддерживает гормональный баланс организма, благодаря участию в обмене гормонов; -участвует в обмене микроэлементов (оказывает влияние на всасывание железа в кишечнике, принимает участие в обмене марганца, кобальта, является депо для меди и цинка) и др.; -выполняет защитную (барьерную) функцию (микробы в печени подвергаются фагоцитозу, обезвреживает токсические вещества) – детоксикация; -синтезирует вещества, участвует в свертывании крови и компоненты противосвертывающей системы; -выполняет функции депо крови; обладая густой сетью кровеносных сосудов, печень служит также резервуаром крови (в ней постоянно находится около 0,5 л крови) и участвует в регуляции объема крови и кровотока в организме. -участвует в процессах пищеварения (за счет желчи). Лекарства и другие потенциально токсичные соединения могут превращаться в клетках печени в водорастворимую форму, что позволяет их выводить в составе желчи; они могут также подвергаться разрушению либо конъюгировать (соединяться) с другими веществами с образованием безвредных, легко выводящихся из организма продуктов. Некоторые вещества временно откладываются в клетках Купфера (специальных клетках, поглощающих чужеродные частицы) или в иных клетках печени. Клетки Купфера особенно эффективно удаляют и разрушают бактерии и другие инородные частицы. Благодаря им печень играет важную роль в иммунной защите организма. В целом печень выполняет более 500 различных функций, и ее деятельность пока не удается воспроизвести искусственным путем. Удаление этого органа неизбежно приводит к смерти в течение 1–5 дней. Однако у печени есть громадный внутренний резерв, она обладает удивительной способностью восстанавливаться после повреждений, поэтому человек и другие млекопитающие могут выжить даже после удаления 70% ткани печени. Сложная структура печени прекрасно приспособлена для выполнения ее уникальных функций. Доли состоят из мелких структурных единиц – долек. В печени человека их насчитывается около ста тысяч, каждая 1,5–2 мм длиной и 1–1,2 мм шириной. Долька состоит из печеночных клеток – гепатоцитов, расположенных вокруг центральной вены. Гепатоциты имеют форму многогранников, но основных функциональных поверхностей у них три: синусоидальная, обращенная в синусоидальный канал; канальцевая – участвующая в образовании стенки желчного капилляра (собственной стенки он не имеет); и межклеточная – непосредственно граничащая с соседними печеночными клетками. Гепатоциты объединяются в слои толщиной в одну клетку – т.н. печеночные пластинки. Они радиально расходятся от центральной вены, ветвятся и соединяются друг с другом, формируя сложную систему стенок; узкие щели межу ними, наполненные кровью, известны под названием синусоидов. Синусоиды эквивалентны капиллярам; переходя один в другой, они образуют непрерывный лабиринт. Печеночные дольки снабжаются кровью от ветвей воротной вены и печеночной артерии, а образующаяся в дольках желчь поступает в систему канальцев, из них – в желчные протоки и выводится из печени. Воротная вена печени и печеночная артерия обеспечивают печень необычным, двойным кровоснабжением. Обогащенная питательными веществами кровь из капилляров желудка, кишечника и нескольких других органов собирается в воротную вену, которая вместо того, чтобы нести кровь к сердцу, как большинство других вен, несет ее в печень. В дольках печени воротная вена распадается на сеть капилляров (синусоидов). Термин «воротная вена» указывает на необычное направление транспорта крови из капилляров одного органа в капилляры другого (сходную систему кровообращения имеют почки и гипофиз). Второй источник кровоснабжения печени, печеночная артерия, несет обогащенную кислородом кровь от сердца к наружным поверхностям долек. Воротная вена обеспечивает 75–80%, а печеночная артерия 20–25% общего кровоснабжения печени. В целом за минуту через печень проходит около 1500 мл крови, т.е. четверть сердечного выброса. Из всего вышесказанного становится ясно, что сложность строения печени и малейшее нарушение хотя бы одной из ее функций ведет к серьезным нарушениям в работе всего организма.

Классификация болезней печени

Не существует единой классификации болезней печени, поскольку их этиология и патогенез окончательно не установлены. В связи с этим в большинстве случаев поражение печени лучше всего классифицировать на основании не этиологии, а морфологических изменений Кроме того, в гепатологии имеется множество неоднозначных терминов. Примером могут служить понятия острый, подострый и хронический, с одной стороны, и активный – с другой. Первые три термина должны обозначать продолжительность заболевания. Термин же активный указывает на текущее повреждение гепатоцитов; наиболее легко оно определяется по повышению активности аминотрансфераз и выраженности некроза клеток при биопсии.

Паренхиматозные

1. Гепатит (вирусный, лекарственный, токсический, ишемический)

а) острый б) хронический (персистирующий или активный)

2. Цирроз

а) алкогольный (портальный, алиментарный) б) постнекротический в) билиарный г) при гемохроматозе д) редкие виды (например, при болезни Вильсона, галактоземии, муковисцидозе, недостаточности агантитрипсина, болезнь Крона)

3. Инфильтративные поражения печени

а) гликогенозы б) липидозы и жировая дистрофия печени в) амилоидоз г) лимфомы, лимфогранулематоз, лейкозы д) гранулематозы (например, саркоидоз, туберкулез, гранулематозный гепатит)

4. Объемные образования

а) печеночноклеточный рак, метастазы б) асцесс (гнойный, амебный) в) кисты (поликистоз печени, эхинококкоз) г) гуммы

5. Функциональные нарушения, сопровождающиеся желтухой (наследственные или приобретенные)

а) синдром Жильбера б) синдром Криглера– Найяра в) синдром Дубина– Джонсона и синдром Ротора г) холестаз беременных и доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз 

Гепатобилиарные

1. Внепеченочная обструкция желчного протока (камнем, стриктурой, опухолью) 2. Холангит (септический, первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, лекарственный, токсический)

Сосудистые

1. Застойная печень и сердечный цирроз печени 2. Тромбоз печеночных вен 3. Тромбоз воротной вены 4. Пилефлебит 5. Артериовенозные свищи 6. Веноокклюзивная болезнь В ряде случаев причина заболевания остается неизвестной (например, аутоиммунный гепатит). Причин, вызывающих заболевания печени, очень много. Наиболее частым заболеванием печени является гепатит. Гепатит – воспалительное поражение печени. При этом заболевании поражается вещество самих печеночных клеток, но большинство этих клеток потом восстанавливается. Кроме того, необходимо заметить, что понятие гепатит в современной медицине может обозначать не только самостоятельное заболевание, но и один из компонентов генерализованного патологического процесса. Иногда на месте пораженных печеночных клеток разрастается соединительная ткань или откладывается жир, а жир и соединительная ткань не могут производить ту работу, которую выполняли печеночные клетки. Причинами гепатита могут быть различные микробы и выделяемые ими яды (токсины). Гепатит всегда возникает при болезни Боткина, которую раньше неправильно называли «катаральной желтухой». Гепатит может возникать при инфекционных заболеваниях, например, при скарлатине и воспалении легких, возможен как симптом желтой лихорадки, краснухи, герпеса, СПИДа, а также и при некоторых хронических болезнях, например, при сифилисе, малярии и туберкулезе, но в этих случаях гепатит является не основным, а только лишь сопутствующим заболеванием. Иногда гепатит является следствием пищевого отравления. В большинстве случаев заболевание печени вызывается недоброкачественной пищей, в которую попали микробы или выделяемые ими токсины. Болезнь обычно протекает в виде острого желудочно-кишечного расстройства с рвотой и поносом. Гепатит может вызываться и ядовитыми веществами не микробного происхождения, например, при отравлении свинцом, мышьяком, фосфором. Особенно часто печень поражается при систематическом употреблении спиртных напитков. Это бывает даже тогда, когда эти напитки употребляются в небольших количествах, но изо дня в день. Алкоголь является ядом не только для нервной и сердечно-сосудистой системы, но и для печени. Гепатит может возникнуть и при хронических болезнях органов пищеварения, например, при гастрите с пониженной кислотностью желудочного сока и с сопутствующим поражением кишечника: при этих заболеваниях создаются условия для образования и проникновения в печень большого количества микробных токсинов и продуктов неполного переваривания пищи, а это оказывает вредное влияние на печень. Поражение печеночных клеток наблюдается, наконец, при различных нарушениях нормального пищеварения и нормального обмена веществ. Так, например, при заболеваниях кишечника нередко нарушается всасывание витаминов, и печень становится недостаточно устойчивой к различным вредным влияниям. При сахарном диабете уменьшается количество гликогена в печени, в ней откладывается в слишком большом количестве жир, и это приводит к нарушению нормальной деятельности печени. Хронические заболевания печени чрезвычайно широко распространены и представляют серьезную проблему для здравоохранения во всем мире. За последнее время с проблемой вирусных гепатитов столкнулись миллионы людей, и наблюдается рост заболеваемости вирусными гепатитами из-за распространенности наркомании, несоблюдения правил гигиены, отсутствия должной информации о путях заражения и методах защиты и лечения. К сожалению, отмечается возрастание употребления алкоголя и других токсических веществ, что представляет вторую по значимости причину развития хронического поражения печени.

Вирусные гепатиты

– это группа распространенных и опасных для человека инфекционных заболеваний, которые довольно значительно различаются между собой, вызываются разными вирусами, но все вирусные гепатиты имеют общую черту – это заболевание, поражающее в первую очередь печень человека и вызывающее ее воспаление. Поэтому гепатиты (вирусные гепатиты) разных видов часто объединяются под названием «желтуха» – по одному из наиболее распространенных симптомов гепатита. Эпидемии желтухи (вирусный гепатит) были описаны еще в V веке до н.э. Гиппократом, но возбудители гепатита были открыты только в середине прошлого века. Они различаются между собой по происхождению (этиологии) и течению, однако некоторые симптомы различных видов вирусного гепатита несколько схожи между собой. Острый гепатит любой этиологии может протекать бессимптомно, в стертой форме или, наоборот, молниеносно, со смертельным исходом. Вирусы с парентеральным механизмом передачи нередко вызывают хронический гепатит, который бывает как персистирующим, так и активным, с быстрым прогрессированием. Классификация вирусных гепатитов возможна по многим признакам: -по длительности течения гепатит делится на острую, подострую и хроническую формы с развитием цирроза печени; есть еще и четвертая, фульминантная, то есть молниеносная форма. Это самая тяжелая разновидность гепатита, при которой развивается массивный некроз печени, заканчивается обычно смертью больного. -по тяжести течения гепатит может быть тяжелым, средней тяжести и легким; -по локализации поражения гепатиты подразделяются на очаговый, мезенхимальный, паренхиматозный гепатит. Из всех форм вирусных гепатитов гепатит А является наиболее распространенным. От момента заражения до появления первых признаков болезни проходит от 7 до 50 дней. Чаще всего начало заболевания сопровождается подъемом температуры и может напоминать грипп. Большинство случаев завершается спонтанным выздоровлением и не требует активного лечения. При тяжелом течении назначают капельницы, устраняющие токсическое действие вируса на печень. Вирус гепатита В передается половым путем, при инъекциях нестерильными шприцами у наркоманов, от матери – плоду. В типичных случаях заболевание начинается с повышения температуры, слабости, болей в суставах, тошноты и рвоты. Иногда появляются высыпания. Происходит увеличение печени и селезенки. Также может быть потемнение мочи и обесцвечивание кала.

Гепатит С

– наиболее тяжелая форма вирусного гепатита, которую называют еще посттрансфузионным гепатитом. Это значит, что заболевание развивалось после переливания крови. Это связано с тем, что тестировать донорскую кровь на вирус гепатита С стали всего несколько лет назад. Достаточно часто происходит заражение через шприцы у наркоманов. Возможен половой путь передачи и от матери – плоду. Наибольшую опасность представляет собой хроническая форма этой болезни, которая нередко переходит в цирроз и рак печени. Хроническое течение развивается примерно у 70–80% больных. Сочетание гепатита Сс другими формами вирусного гепатита резко утяжеляет заболевание и грозит летальным исходом.

Гепатит -D

или дельта-гепатит отличается от всех остальных форм вирусного гепатита тем, что его вирус не может размножаться в организме человека обособленно. Для этого ему нужен «вирус-помощник», которым становится вирус гепатита В. Поэтому дельта-гепатит может рассматриваться скорее не как самостоятельное заболевание, а как осложняющая течение гепатита В, болезнь-спутник. Когда эти два вируса сосуществуют в организме больного, возникает тяжелая форма заболевания, которую называют суперинфекцией. Течение этой болезни напоминает течение гепатита В, но осложнения, характерные для гепатита В, встречаются чаще и протекают тяжелее.

Гепатит E

похож на гепатит A, но начинается постепенно и опаснее для беременных. Однако, в отличие от других разновидностей вирусных гепатитов, при тяжёлой форме гепатита Е наблюдается выраженное поражение не только печени, но и почек.

Гепатит G

по своим симптомам и признакам напоминает гепатит C. Однако он менее опасен, так как присущее гепатиту С прогрессирование инфекционного процесса с развитием цирроза печени и рака печени, для гепатита G нехарактерно. Впрочем, сочетание гепатитов С и G может привести к циррозу. Для вирусов гепатита А и Е характерен механизм заражения фекально?оральный, для вирусов гепатитов В, С, D, G – это контакт человека с инфицированной кровью. Наибольшую опасность, ввиду распространенности и тяжелых последствий заражения, представляют вирусы гепатитов В и С. Все перечисленные вирусы гепатита, за исключением вируса гепатита В – РНК- содержащие. Хотя они отличаются по строению и антигенным свойствам, клиническая картина всех вирусных гепатитов почти одинакова. Ни один из вирусов гепатита в обычных условиях, видимо, не оказывает прямого повреждающего действия на гепатоциты. Судя по всему, повреждение печени опосредовано иммунными механизмами. Лучше всего изучен патогенез гепатита В. Отсутствие функциональных и морфологических нарушений в печени у носителей вируса гепатита В – признак того, что прямого цитопатического действия вируса нет. Обнаружение в биоптатах печени больных скоплений лимфоидных клеток, окружающих некротизированные гепатоциты, и частый переход инфекции в хроническую форму у больных с нарушениями клеточного иммунитета свидетельствуют о значительной роли клеточного иммунитета в повреждении печени при гепатите В. Большинство экспериментальных исследований подтверждают гипотезу о сенсибилизации лимфоцитов CD8 к гепатоцитам, на мембране которых представлены вирусные антигены в комплексе с HLA класса I . Вначале считали, что основной антиген, представленный на мембране гепатоцитов, – это HBsAg. Однако накапливаются данные, что мишенью для лимфоцитов CD8 служат антигенные детерминанты HBsAg, которые в небольшом количестве присутствуют на мембране и являются непосредственной причиной разрушения инфицированных гепатоцитов. После того, как у трансгенных мышей, экспрессирующих HBsAg, было обнаружено разрушение гепатоцитов лимфоцитами CD8, исследователи вновь обратили внимание на этот антиген, который, по-видимому, все же играет роль в развитии клеточного иммунного ответа. Впрочем, эта гипотеза не объясняет различия в течении и исходе острого гепатита у разных больных. Пока еще нет единого мнения, от чего больше зависят патогенез и течение гепатита В – от свойств вируса или от состояния иммунной системы. В некоторых случаях патогенность вируса, безусловно, играет главную роль. Так, вирус с мутацией в участке пре-С чаще вызывает молниеносный или хронический активный гепатит; при смешанной инфекции, вызванной вирусами гепатита В и гепатита D , течение гепатита более тяжелое; трансфекция в клетки in vitro гена HDAg вызывает их гибель без участия каких-либо иммунных механизмов. Кроме того, у некоторых больных после трансплантации печени по поводу терминальной стадии хронического гепатита В быстро развивается тяжелое поражение печени, гистологическая картина которого получила название фиброзирующий холестатический гепатит; при электронной микроскопии обнаруживают гепатоциты, переполненные HBsAg. 

Симптомы

От момента заражения до появления первых признаков болезни проходит разное время: от 2–4 недель при гепатите А, до 2–4 и даже 6 месяцев при гепатите В. По истечении этого периода, во время которого вирус размножается и адаптируется в организме, болезнь начинает проявлять себя. Сначала, до появления желтухи, гепатит напоминает грипп и начинается с повышения температуры, головной боли, общего недомогания, ломоты в теле, как при гепатите А. При гепатитах B и С начало, как правило, более постепенное, без резкого подъема температуры. Так, вирус гепатита В проявляет себя незначительной температурой, болью в суставах, иногда высыпаниями. Начальные проявления гепатита С могут ограничиться слабостью и снижением аппетита. Через несколько дней картина начинает меняться: пропадает аппетит, появляются боли в правом подреберье, тошнота, рвота, темнеет моча и обесцвечивается кал, увеличена печени и реже – селезенки. В крови обнаруживаются характерные для гепатитов изменения: специфические маркеры вирусов, увеличивается билирубин, печеночные пробы увеличиваются в 8–10 раз. Обычно после появления желтухи состояние больных улучшается. Однако этого не происходит при гепатите С, а также у хронических алкоголиков и наркоманов, независимо от вида вируса вызывающего заболевание, из-за интоксикации организма. У остальных же больных постепенно, в течение нескольких недель, происходит обратное развитие симптомов. Так протекают острые формы вирусных гепатитов. Наибольшую опасность представляет хроническое течение гепатитов. Хронизация характерна только для гепатитов B, C, D. Осложнениями вирусных гепатитов могут стать функциональные и воспалительные заболевания желчных путей и печеночная кома, и если нарушение в работе желчевыводящих путей поддается терапии, то печеночная кома является грозным признаком молниеносной формы гепатита, заканчивающейся летальным исходом практически в 90% случаях. В 80% случаев молниеносное течение обусловлено сочетанным действием вирусов гепатитов В и D. Печеночная кома наступает из?за массивного омертвения (некроза) клеток печени. Продукты распада печеночной ткани попадают в кровь, вызывая поражение центральной нервной системы и угасание всех жизненных функций. Хронический гепатит опасен тем, что отсутствие адекватного лечения нередко приводит к циррозу.

Цирроз

возникает приблизительно у 20% больных вирусным гепатитом С. К этому осложнению могут также привести гепатит В в сочетании с гепатитом D или без него. Наличие цирроза создает препятствия для нормального кровотока в печени. Кровь вынуждена искать дополнительные обходные пути, что приводит к расширению кровеносных сосудов в области пищевода и желудка. Эти расширенные кровеносные сосуды называются варикозными венами, они растягиваются и могут стать источником кровотечения, что требует неотложкой врачебной помощи. Ещё одна проблема, связанная с развитием цирроза печени – асцит, который внешне проявляется увеличением живота в размерах. Иногда, у больных циррозом развивается рак печени, который на ранних стадиях можно лечить лекарственными препаратами или оперативно. Если цирроз печени сформировался, его нельзя устранить, даже если уже прошло воспаление печени. Самое тяжелое течение гепатита вызывает сочетание двух и более вирусов, например В и D или B и С. Встречается даже B+D+C. В этом случае прогноз крайне неблагоприятный. Зачастую признаки хронического вирусного гепатита слабо выражены, что позволяет человеку до поры до времени не обращать внимание на болезнь. Нередко явные клинические проявления болезни обнаруживаются уже на стадии цирроза. Некоторые пациенты, инфицированные вирусом гепатита В, С, D, сами не болеют, но являясь носителями, представляют опасность в плане заражения окружающих. С каждым годом выявляются все новые гепатотропные вирусы.

Диагностика

Современная диагностика позволяет определить наличие в организме вирусов гепатита. Для диагностики проводятся тонкие биохимические, серологические исследования, иммуноферментный анализ, ПЦР, а также биопсия печени, исследование сосудов печени, УЗИ, МРТ, КТ.

Лечение

Лечение вирусного гепатита нужно начинать как можно раньше! Длительность заболевания гепатитом А составляет в среднем 1 месяц. Специального противовирусного лечения при этом заболевании не требуется. Лечение включает в себя: базисную терапию, постельный режим, соблюдение диеты. При наличии показаний назначается дезинтоксикационная терапия (внутривенно или перорально), симптоматическая терапия. Обычно рекомендуют избегать употребления алкоголя, который, как ядовитое вещество, может ослабить и без того поврежденную печень. Острый вирусный гепатит В с выраженными клиническими симптомами заканчивается выздоровлением более чем в 80% случаев. У больных, перенесших безжелтушную и субклиническую формы, гепатит В часто хронизируется. Хронический гепатит приводит со временем к развитию цирроза и рака печени. Полного излечения хронического гепатита В практически не наступает, но можно добиться благоприятного течения заболевания при условии выполнения определенных рекомендаций, касающихся режима труда и отдыха, питания, психоэмоциональных нагрузок, а также при приеме препаратов, улучшающих обменные процессы в клетках печени. В обязательном порядке проводится базисная терапия. Противовирусное лечение назначается и проводится под строгим контролем врача и в тех случаях, когда имеются показания. К противовирусному лечению относятся препараты группы интерферонов. Лечение проводится длительно. Иногда бывают необходимы повторные курсы терапии. Гепатит C – наиболее серьезный вид гепатита. Развитие хронической формы наблюдается как минимум у каждого седьмого заболевшего. У этих больных высок риск развития цирроза и рака печени. Основой всех схем лечения является интерферон?альфа. Механизм действия этого препарата заключается в предотвращении инфицирования новых клеток печени (гепатоцитов). Применение интерферона не может гарантировать полного выздоровления, однако, лечение им предотвращает развитие цирроза или рака печени. Гепатит D протекает только на фоне гепатита B. Лечение гепатита D должно проводиться в стационаре. Требуется как базисная, так и противовирусная терапия. Гепатит E не лечат, так как организм человека достаточно силен, чтобы избавиться от вируса без помощи лечения. Через месяц?полтора наступает полное выздоровление. Иногда доктора назначают симптоматическую терапию для устранения головной боли, тошноты и других неприятных симптомов.

Цирроз печени

– хроническое прогрессирующее заболевание печени. Характеризуется поражением всех ее структурных элементов, разрастанием в ней соединительной ткани, функциональной недостаточностью. Признаки цирроза печени – сосудистые звездочки, гинекомастия, атрофия яичек, желтуха, асцит и гепатоспленомегалия. С точки зрения морфологии цирроз печени – это необратимое хроническое поражение печени, для которого характерны выраженный фиброз и узловая перестройка паренхимы. Формированию цирроза предшествуют некроз гепатоцитов и коллапс стромы, приводящие к фиброзу, деформации кровеносных сосудов и пролиферации оставшихся гепатоцитов с образованием узлов регенерации. Описанные изменения развиваются в исходе многих хронических болезней печени. Клиническая картина цирроза печени определяется не столько его этиологией, сколько характером и тяжестью морфологических изменений. Так, снижение числа функционирующих гепатоцитов приводит к желтухе, отекам, кровоточивости и нарушениям метаболизма; фиброз и перестройка сосудистой системы – к портальной гипертензии и ее осложнениям, в том числе к варикозному расширению вен пищевода и спленомегалии. В развитии асцита и печеночной энцефалопатии участвуют как печеночная недостаточность, так и портальная гипертензия. Этиологическая и морфологическая классификации цирроза не слишком удачно дополняют друг друга, так как один и тот же морфологический вариант цирроза возможен при различных болезнях, а одна и та же болезнь может вызывать различные морфологические изменения. Если попытаться объединить этиологические и морфологические критерии, то можно выделить следующие виды цирроза: - алкогольный цирроз печени; -постнекротический цирроз печени, который может быть вирусным или криптогенным; - билиарный цирроз печени; - сердечный цирроз печени; -лекарственный цирроз печени, цирроз при врожденных заболеваниях и нарушениях метаболизма. Прочих причин цирроза много, клинические и морфологические проявления перечисленных в ней болезней могут быть совершенно разными, сам по себе цирроз печени протекает в основном одинаково.

Инфильтративные поражения печени

Многие системные заболевания, диссеминированные инфекции и нарушения метаболизма сопровождаются диффузным поражением печени. Несмотря на различия в этиологии и клинической картине этих заболеваний, поражение печени при них почти всегда проявляется ее увеличением, уплотнением и постепенным снижением функции, реже – портальной гипертензией и асцитом. Иногда бывает очень трудно установить диагноз на основании только клинической картины; в этих случаях прибегают к биопсии печени. Поскольку паренхима поражается равномерно, получение образца ткани с характерными изменениями обычно не составляет труда. При гистологическом исследовании можно обнаружить гранулемы, инфильтрацию печени атипичными клетками или отложение различных веществ в гепатоцитах, купферовских клетках и во внеклеточном пространстве.

Накопление метаболических субстанций.

Накопление жира. Вызывает гепатомегалию при многих нарушениях метаболизма, наиболее часто это ожирение, неправильное питание и сахарный диабет.

Сахарный диабет

(СД) может вызывать гепатомегалию вследствие неадекватной инсулинотерапии. Гепатомегалия в этом случае обусловлена массивным отложением гликогена. Этот синдром, как правило, не сопровождается существенным изменением показателей функциональных печеночных тестов (ПФТ) и разрешается на фоне адекватного гликемического контроля. В результате излишнего введения инсулина возникает эффект Сомоджи, что может привести к накоплению жира в печени.

Нарушение окисления жирных кислот.

Развивается при дефиците ацил-КоА-дегидрогеназ средне- и длинноцепочечных жирных кислот. Характеризуется гепатомегалией, гипогликемией и повышенными уровнями аминотрансфераз в крови. Эти дефекты приводят к неспособности утилизировать жир, который откладывается в печени. Эпизодам декомпенсации, характеризующимся летаргией и тяжелой гипогликемией, часто предшествуют другие детские заболевания (воспаление среднего уха или острый гастроэнтерит). Такие эпизоды быстро разрешаются при восполнении жидкости и глюкозы. Диагноз предполагается по аномальному профилю органических кислот в моче. Низкое соотношение кетоновых тел и дикарбоксиловой кислоты означает неспособность метаболизировать накопленные жиры. При повышенной фракции ацилкарнитина, общий карнитин сыворотки остается низким. Синдром Рейеможет проявляться быстро увеличивающейся печенью вследствие накопления триглицеридов и гипертрофии гладкого эндоплазматического ретикулума.

Болезнь накопления эфиров холестерина (БНЭХ) и болезнь Волмана (семейный висцеральный ксантоматоз).

Основным биохимическим дефектом выступает недостаточность лизосомальной кислой липазы, что приводит к внутриклеточному накоплению триглицеридов и эфиров холестерина. Болезнь Волмана проявляется в первые недели жизни. Накопление липидов происходит не только в гепатоцитах, но в клетках других органов, в том числе страдают эпителиоциты кишечника. Данная патология характеризуется лихорадкой, рвотой, диареей со стеатореей, неврологической симптоматикой. Как правило, заболевание заканчивается летальным исходом к концу первого года жизни. Лечение заключается, главным образом, в парентеральном питании. Клетки костного мозга также подвержены поражению и может быть показана трансплантация костного мозга для нормализации эритропоэза. БНЭХ – патология, в основе которой лежат изменения, подобные таковым при болезни Волмана. Течение доброкачественное и много лет единственным клиническим симптомом служит гепатомегалия, появляющаяся уже в раннем детском возрасте и медленно прогрессирующая. Показатели ПФТ не изменены. Прогноз относительно благоприятный.

Болезни накопления гликогена (гликогенозы) тип I и тип IV.

Проявляются гепатомегалией вследствие накопления гликогена в гепатоцитах. При гликогенозе I типа (болезнь Гирке) активность глюкозо-6-фосфатазы отсутствует или снижена, что нарушает глюконеогенез и приводит к накоплению гликогена в гепатоцитах. Структура гликогена остается нормальной. У пациентов развивается гипогликемия даже после коротких периодов голодания, сопровождающаяся лактатацидозом, гиперурикемией, гипофосфатемией и гиперлипидемией. У таких пациентов часто развиваются печеночные аденомы.

Гликогеноз IV типа

– (болезнь Андерсена) – редкое заболевание, обусловленное недостатком амило-1,4,1,6-трансглюкозидазы, проявляющееся у младенцев гепатоспленомегалией и задержкой прибавки веса. Как и при гликогенозе I типа, дефект глюконеогенеза ведет к накоплению гликогена, но при этой патологии уже аномального.

Болезнь Гоше

Заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Характеризуется накоплением сфинголипида, в результате недостатка лизосомного фермента глюкоцереброзидазы, ответственного за разрушение сфинголипида. Выделяют 3 типа заболевания. Тип I обычно проявляется гепатоспленомегалией, анемией, поражением кожи и слизистых оболочек, патологическими переломами, течение хроническое без неврологической клиники. Тип II также проявляется гепатоспленомегалией, но имеет неврологические признаки (умственная отсталость, судороги, псевдобульбарный синдром). Летальный исход часто наступает в возрасте до 2 лет. При типе III гепатоспленомегалия сочетается с поздним началом неврологических признаков.

Болезнь Ниманна-Пика.

Характеризуется отложением сфингомиелина и холестерина в клетках ретикулогистиоцитарной системы многих органов, включая печень. Это объясняют генетически обусловленным снижением активности сфингомиелиназы. В пунктатах селезенки, печени, лимфатических узлов и костного мозга находят характерные “пенистые клетки”. 

Доброкачественные новообразования (опухоли) печени

– это объемные образования в печени (главным образом сосудистые опухоли гемангиомы или каверномы), которые, как правило, растут медленно, не агрессивно, не дают метастаз и при соответствующем лечении не угрожают жизни пациента. На УЗИ доброкачественные опухоли печени определяются как очаг уплотненной ткани, отграниченный от нормальной ткани печени. Гемангиома – это одна из доброкачественных опухолей, которая проявляется образованием в печени полостей, заполненных кровью.

Злокачественные новообразования печени

– это первичные опухоли (опухоль, которая появилась и начала расти в печени, гепатоцеллюлярный рак) или метастазы (опухоли других органов, которые распространились на печень).

Абсцессы, паразиты и кисты

печени представляют собой округлые, ограниченные участки измененной ткани печени, которые содержат жидкость. Для уточнения диагноза, как правило, требуется произвести дополнительные методы исследования.

Синдром Жильбера

является наиболее мягким клиническим вариантом функциональной гипербилирубинемии. Данное состояние обусловлено мутацией в гене UGT1A1, который кодирует фермент – уридиндифосфат (УДФ)-глюкуронилтрансферазу. Синдром характеризуется: -умеренным интермитирующим повышением содержания непрямого (несвязанного) билирубина в крови; -частичной недостаточностью глюкуронилтрансферазы, активность которой составляет приблизительно 30% от нормы; -уменьшением повышенного билирубина под действием фенобарбитала; -отсутствием других функциональных или морфологических изменений печени; -аутосомно-доминантным типом наследования. Иногда синдром Жильбера манифестирует после ОРВИ или вирусного гепатита. Развитие непрямой гипербилирубинемии после вирусного гепатита (ранее обозначали термином «постгепатитная билирубинемия») в настоящее время рассматривается как синдром Жильбера, впервые выявленный после перенесённого острого вирусного гепатита.

Синдром Криглера-Найяра I типа

встречается очень редко, имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. Гипербилирубинемия обусловлена полным отсутствием глюкуронилтрансферазы вследствие генетического дефекта. Непрямой билирубин превышает норму в 15-50 раз. Непрямой билирубин является нейротропным ядом: повышенный уровень билирубина вызывает повреждение центральной нервной системы (базальные и стволовые ядра головного мозга) и может приводить к развитию билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи). Уровень непрямого билирубина, при котором возникает угроза энцефалопатии – 340 мкмоль/л. Прогноз неблагоприятный, больные обычно погибают в младенчестве (ребёнок редко доживает до 1,5 лет).

Синдром Криглера-Найяра II типа

встречается редко, имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Активность глюкуронилтрансферазы резко снижена, непрямой билирубин превышает норму в 5–20 раз. Для индукции микросомальной активности фермента можно применять фенобарбитал. Больные доживают до среднего возраста (36-44 года) и более. В отдалённом периоде могут встречаться глухота, хореатетоз и другие неврологические повреждения, но в большинстве случаев клинические последствия отсутствуют.

Для синдрома Дубина – Джонсона

характерно нарушение экскреции связанного пигмента из гепатоцитов, приводящее к его регургитации. Предполагают аутосомно-доминантный тип наследования. Этот синдром чаще встречается у мужчин, выявляется обычно в молодом возрасте, в отдельных случаях сразу после рождения. Клинические проявления выражены ярче, чем при других пигментных Г. Отмечаются повышенная утомляемость, плохой аппетит, боли вплоть до колики в правом подреберье, поносы, выраженная желтуха, которая, как правило, бывает постоянной и сопровождается небольшим кожным зудом. У некоторых больных незначительно увеличиваются печень и селезенка. В сыворотке крови повышается содержание преимущественно прямого билирубина, наблюдаются билирубинурия, понижение содержания уробилиновых тел в кале и моче. Характерно нарушение экскреторной функции печени. В сыворотке крови может повышаться активность щелочной фосфатазы и аминотрансфераз. Особенность синдрома – необычная окраска печени (от зелено-серой до коричнево-черной), выявляемая при лапароскопии. При гистологическом исследовании ткани печени в центре долек обнаруживают значительные отложения крупнозернистого темно-коричневого пигмента.

Синдром Ротора

протекает подобно синдрому Дубина – Джонсона, однако отличается от него меньшей выраженностью нарушений экскреции билирубина. При сходстве клинической картины и лабораторных данных отмечается отсутствие нарушения экскреторной функции печени; при гистологическом исследовании ткани печени отложений темного пигмента, обнаруживаемых при синдроме Дубина – Джонсона, не выявляется.

Склерозирующий холангит

– это прогрессирующий воспалительный и фиброзный процесс, вовлекающий, частично или полностью, внутри- и внепеченочный билиарный тракт. Хотя этиология заболевания неизвестна, недавние исследования выявили связь этой патологии с вирусной инфекцией и нарушениями иммунной функции. Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о частом сочетании склерозирующего холангита с язвенным колитом. Некоторые ВИЧ-инфицированные больные были выявлены при развитии у них клинического синдрома и обнаружении радиологических признаков, свидетельствующих о склерозирующем холангите. Вторичный склерозирующий холангит – намного менее распространенное заболевание, отмечают случаи его спорадического появления после перенесенного холангита, инициированного присутствием желчных камней, или после повреждающего воздействия медикаментов, включающих внутриартериальное введение препаратов для проведения цитотоксической химиотерапии. Процесс развивается скрытно, но активно, с появлением билиарного цирроза и, как конечный результат, печеночной недостаточности. У больных с длительно протекающим процессом наблюдают мелкие кожные высыпания, характерные для хронических заболеваний печени, а также проявления, свойственные портальной гипертензии. Диагноз устанавливают, учитывая результаты холангиографии, где измененные вследствие дилатаций и сужений желчные протоки выглядят как бусы, нанизанные на нитку.

Холангиогепатит

Рецидивирующий пиогенный холангит, также известный как холангиогепатит, принадлежит к эндемическим заболеваниям, распространенным в Юго-Восточной Азии и на Востоке. Эта хроническая рецидивирующая болезнь характеризуется наличием конкрементов, локализованных в печени, стриктур и инфекции. В дополнение к рецидивирующим атакам холангита у многих больных возникают абсцессы печени.

Кисты

Кистозное заболевание может вовлекать любой сегмент внутри- или внепеченочного билиарного тракта. Приблизительно у 30% всех больных, обладающих врожденными кистами общего желчного протока, заболевание протекает бессимптомно до тех пор, пока больной не достигнет совершеннолетия. Рецидивирующие приступы холангита, сопровождающиеся болью, локализованной в правом подреберье, желтуха и сепсис являются частыми проявлениями кистозной болезни билиарного тракта. Иногда при пальпации выявляют опухоль. Внепеченочная обструкция желчного протока будут рассмотрены в другой теме.

Застойная печень и сердечный цирроз печени

Поражение печени при острой левожелудочковой и хронической сердечной недостаточности наблюдается у всех больных. Возможно развитие пассивного венозного застоя, гипоксемических некрозов, фиброза печени и в редких случаях – кардиального цирроза печени. В основе поражения печени при изолированной левожелудочковой недостаточности у больных инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком, лежит уменьшение минутного объема сердца. Развитию центральных печеночных некрозов особенно способствует недостаточное кровоснабжение печени вследствие резкого снижения системного артериального давления. Такая ситуация наблюдается при кровотечениях, послеоперационных осложнениях, тепловом ударе, тяжелых ожогах и септическом шоке. Поэтому находят достоверную корреляцию частоты выявления некрозов печени на вскрытии с наличием в терминальном периоде выраженной гипотонии, почечной недостаточности, острого некроза канальцев почек и коры надпочечников на границе с мозговым слоем, свойственных шоку. Острые нарушения ритма сердца (желудочковая пароксизмальная тахикардия, фибрилляция или мерцание предсердий и др.) могут приводить к острой сердечной недостаточности и острой застойной печени с болью в правом подреберье, гипераминотрансфераземией и иногда желтухой. Наиболее часто застойная печень развивается при слабости правого желудочка сердца. Особая ранимость печени при недостаточности правого сердца объясняется тем, что печень является ближайшим к сердцу резервуаром, способным депонировать большое количество крови и тем самым значительно облегчать работу правого желудочка сердца. При сердечной недостаточности депонируемая в печени кровь может составлять до 70% массы органа (в норме около 35%). Повышение давления в правом предсердии непосредственно распространяется на нижнюю полую вену, подпеченочные вены, синусоиды и систему воротной вены, приводя к относительному снижению артериального кровоснабжения печени пропорционально уменьшению минутного объема сердца, гипоксии и ишемическим некрозам гепатоцитов. Портальная гипертензия при застойной сердечной недостаточности имеет свои особенности. Градиент заклиненного подпеченочного и свободного портального давления не повышен (давление в воротной вене и в обеих полых венах одинаково), поэтому портокавальной коллатеральной циркуляции и варикозного расширения вен пищевода не бывает. При быстро развивающемся венозном застое увеличение и уплотнение печени сопровождается растяжением глиссоновой капсулы с резкой болью в правом подреберье и выраженной болезненностью и защитным напряжением мышц при пальпации, симулирующими острое хирургическое заболевание. Часто развивается незначительная желтуха, вначале обусловленная гипоксемическим гемолизом в печени (неконъюгированная гипербилирубинемия, уробилинурия). Позднее при развитии гипоксемических центрально-дольковых атрофических изменений гепатоцитов и некрозов возникает гепатоцеллюлярная желтуха с повышением уровня прямого билирубина крови, активности аминотрансфераз и часто щелочной фосфатазы крови. Массивный некроз паренхимы печени при остром венозном застое может обусловить развитие картины молниеносного гепатита с интенсивной желтухой, высокой активностью АлАТ и печеночной энцефалопатией.

Синдром Бадда-Киари – тромбоз печеночных вен.

Он может развиться у пациентов с травмой живота; миелопролиферативными синдромами; пароксизмальной ночной гемоглобинурией; системной красной волчанкой; заболеваниями, сопровождающимися дефицитом противосвертывающих факторов, антитромбина III, протеина С и S; опухолями поджелудочной железы, надпочечников и почек; печеночно-клеточным раком, а также у беременных женщин и пациентов, принимающих препараты, повышающие свертываемость крови (пероральные контрацептивы и дакарбазин). У 25-30 % пациентов никаких сопутствующих заболеваний диагностировать не удается (в таком случае синдром Бадда-Киари называют «идиопатическим»).

Симптомы

- Асцит – обнаруживается более чем у 90 % пациентов; является основным проявлением синдрома Бадда-Киари; - Боль в животе – возникает у 80 % пациентов; локализуется в правом подреберье; - Гепатоспленомегалия – встречается часто; - Желтуха – выражена незначительно; может отсутствовать; Печеночная энцефалопатия и кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка – диагностируется менее часто (в 10-20 % случаев) и наблюдается, как правило, у пациентов с далеко зашедшими стадиями заболевания.

Методы диагностики

У 75 % больных диагноз ставится по результатам допплеровского ультразвукового исследования печеночных вен. При этом могут выявляться гиперэхогенный тромб в просвете сосуда, уменьшение или отсутствие кровотока или гиперэхогенный тяж (полоса) на месте одной (или более) главных печеночных вен. Гипертрофированную хвостатую долю печени нетрудно ошибочно расценить как опухоль. "Золотой стандарт" диагностики заболевания – катетеризация печеночной вены и ангиография. В настоящее время изучается магнитно-резонансная ангиография, которая может стать весьма полезным неинвазивным методом диагностики синдрома Бадда-Киари. Пилефлебит – тромбофлебит воротной вены, развивающийся чаще всего как осложнение острого аппендицита. Через несколько дней после аппендэктомии, произведенной по поводу острого деструктивного аппендицита, у больного появляются неприятные ощущения в животе, в правой подвздошной области и области пупка, высокая температура интермиттирующего типа, выраженная интоксикация, иктеричность склер, иногда гепатомегалия. Кроме того пилефлебит может возникнуть при панкреатите, холецистите, в послеродовом периоде у женщин. Источником пилефлебита является тромбированные брыжеечные вены червеобразного отростка. В результате чего происходит распространение процесса на воротную вену и ее ветви. При вовлечении в процесс внутрипеченочных ветвей воротной вены, в печени могут образовываться множественные абсцессы. Тромбоз воротной вены является редким заболеванием сосудов печени. Он может локализоваться в различных ее отделах, в том числе и селезеночных венах. Тромбообразованию в воротной вене способствуют медленный ток и низкое давление крови, клапаны, пазухи, отсутствие пульсации. Наиболее часто ТВВ бывает осложнением различных заболеваний: цирроза печени, полицитемии, энтероколита, аппендицита, геморроя, воспалительные заболевания малого таза у женщин и травм органов брюшной полости. Повторные тромбозы мелких ветвей воротной вены нередко наблюдается при первичном раке печени. Выделяют врожденные дефекты развития (врожденное сужение воротной вены с тромбозом), т.е. внутрипеченочный тромбоз воротной вены с незаращением пупочной вены и вследствие этого с особо выраженным симптомом «головы медузы». Но проявляются эти заболевания обычно к 5 – 10 годам жизни. В ряде случаев причина тромбоза остается невыясненной и идиопатический пилетромбоз составляет 13 – 61% всех случаев тромбоза. В клинической картине выделяют острый тромбоз воротной вены, проявляющийся острой катастрофой в брюшной полости, коллапсом, кровавой рвотой, острое увеличение селезенки, накопление жидкости в брюшной полости, в этих случаях, исход чаще летальный. Хронический пилетромбоз развивается длительно, от нескольких месяцев до нескольких лет. Клиническая картина проявляется болью различной интенсивности в правом подреберье и эпигастрии, селезенке. Нередко начальным проявлением является желудочно-кишечное кровотечение. Селезенка чаще увеличена. В развернутой картине преобладают кровотечения, спленомегалия, разрывы селезенки. Лабораторные показатели зависят от степени вовлечения в процесс печени, при не осложненном тромбозе показатели функциональных проб не изменены. Прогноз неблагоприятен и смерть чаще всего наступает от ЖКК, печеночной комы. К основным симптомам болезни относятся : - увеличение селезенки; - развитие коллатералей; - асцит. Диагностика заболевания сложна. Критерием достоверности диагноза служат данные спленопортографии. При лапароскопии выявляется неизмененная печень, асцит, увеличение селезенки. При ультразвуковом исследовании возможна визуализация тромбов в воротной вене, а при наличии цветного доплеровского картирования можно установить проходимость сосуда, наличие коллатералей. Веноокклюзивная болезнь печени это тромбоз мелких ветвей печеночной вены, клинически неотличимый от синдрома Бадда-Киари. Это могут вызвать: облучение печени, некоторые противоопухолевые средства и пирролидизиновые алкалоиды, содержащиеся в крестовниках, гелиотропах и других растениях, которые иногда используют для приготовления травяного чая.

г.Харьков Полтавский шлях 169
(057)755-08-83 (057)370-12-45