ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ (ДЦП)

Каждой семье хочется иметь здорового ребенка. Пожалуй, не найдется родителей, которые не желали бы, чтобы их дети были крепкими, умными и красивыми, чтобы в будущем они сумели занять достойное место в обществе. Но у некоторых детей сразу после рождения возникают болезненные изменения мышечного тонуса и ряд других симптомов, которые затем накладывают неизгладимый отпечаток на всю жизнь ребенка, – а впоследствии и взрослого – и на жизнь его родителей. Эти явления известный австрийский врач и психолог Сигизмунд Фрейд в конце девяностых годов прошлого столетия объединил под названием детский церебральный паралич. Хотя, по сути, речь идет не о параличе, как таковом, а о нарушенной координации движений, связанной с поражением определенных структур головного мозга, возникающем в до и послеродовом периоде развития ребенка и в результате родовой травмы. Зачастую такие поражения случаются еще у эмбриона.

Повреждающие факторы, приводящие к развитию ДЦП: – родовые травмы (преждевременные, стремительные, затянувшиеся роды, тугое обвитие пуповиной, асфиксия в родах, повреждение шейного отдела позвоночника в родах, наложение акушерских щипцов и т.д. – хроническая внутриутробная гипоксия (нехватка кислорода); – глубокая недоношенность и гидроцефалия; – внутриутробное инфицирование плода (токсоплазмоз, хламидиоз, уроплазмоз, вирус герпеса, краснухи и т.д.); – несовместимость резус фактора матери и плода с развитием «резус-конфликта»; – работа с токсическими агентами во время беременности (лакокрасочное производство, хлорсодержащие вещества и т.д.); – токсикозы беременности, инфекционные, эндокринные, хронические соматические заболевания (внутренних органов) матери; – детский церебральный паралич также возникает в результате черепно-мозговой или сильнейшей психологической травмы; – у некоторых детей ДЦП развивается вследствие перенесенного в раннем возрасте инфекционного заболевания мозга, например, бактериального менингита. Это далеко не полный перечень возможных повреждающих факторов. Как правило, для развития ДЦП необходимо воздействие нескольких факторов и несвоевременное лечение имеющейся неврологической патологии. Детский церебральный паралич обычно легко можно диагностировать уже в раннем возрасте, когда ребенку еще не исполнилось и трех лет. В особо тяжелых случаях заболевание можно диагностировать в младенческом возрасте (до 3 месяцев). Симптомы и проявления ДЦП индивидуальны.

Однако можно выделить и ряд типичных симптомов этого заболевания:

– Атаксия – расстройство координации работы мышц при выполнении элементарных движений; – Мышечная спастичность – спазм или напряжение мышц и перенапряженные рефлексы; – Наступание при ходьбе не на всю стопу, а на носок; – Приволакивание ноги; – Неспособность сохранить равновесие; – Неровная, шатающаяся походка; – Слишком напряженный или расслабленный тонус мышц; – У некоторых детей ДЦП развивается вследствие перенесенного в раннем возрасте инфекционного заболевания мозга, например, бактериального менингита; – У детей с врожденным ДЦП в тяжелой форме неправильная осанка, их тело слишком расслаблено или, наоборот, напряжено. Искривление позвоночника, неразвитая нижняя челюсть, маленькая голова – вот врожденные дефекты, сопутствующие этому заболеванию; – Эти симптомы по мере взросления ребенка могут усиливаться или оставаться без изменений; – Такие заболевания и расстройства как спазмы, судороги, эпилепсия, расстройства речи, сенсорные расстройства, задержка в умственном развитии, необучаемость и пр., также называемые вторичными симптомами, очень распространены; – ДЦП также возникает в результате черепно-мозговой или сильнейшей психологической травмы; Неврологи выделяют три основные формы детского церебрального паралича: – спастическую, для которой характерен постоянный повышенный тонус отдельных групп мышц – чаще всего сгибателей; – гиперкинетическую, параличтетоидную, когда тонус в сгибателях и разгибателях непрерывно меняется, из-за чего появляются резкие непроизвольные движения туловища и конечностей, мешающие ребенку ходить и сохранять равновесие, – астеническо-астатическую. При этой форме заболевания тонус всех групп мышц бывает понижен, что также мешает удерживать равновесие и нормально двигаться. Бывают случаи, когда астеническо-астатическая форма переходит в атетоидную. У большинства детей с церебральным параличом наблюдаются расстройства речи, которые в значительной степени затрудняют их контакт с родителями и сверстниками. Тяжелые, так называемые генерализованные формы детского церебрального паралича, когда поражаются руки и ноги, речь, а подчас и слух ребенка – приводят его к глубокой инвалидности. Детский церебральный паралич- это непрогрессирующее заболевание, однако оно может давать осложнения в виде контрактур параличных деформаций. По сути детский церебральный паралич- даже не болезнь, а состояние, при котором нормальное развитие ребенка чрезвычайно затруднено. Частота детских церебральных параличей составляет от 2,5 до 5,9 детей на 1000 родившихся, но количество детей угрожаемых по развитию ДЦП значительно больше. Именно своевременное и комплексное лечение детей перенесших родовую травму и имеющих отклонения в психо-моторном развитии позволяет во многих случаях избежать диагноза детский церебральный паралич. Какие существуют методы лечения ДЦП (детского церебрального паралича) Важно применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию и питание нервной ткани. Лекарственная терапия – такие препараты как кортексин, актовегин, нейромультивит, глиатилин, лецитин и пр. направлены на восстановление поврежденных структур головного мозга по принципу «активного питания» и «строительного материала» для нервных клеток. Назначение данных препаратов допустимо только врачом-неврологом с учетом всех имеющихся противопоказаний. Массаж – наиболее эффективен линейный массаж, его необходимо проводить курсами. Направлен на нормализацию мышечного тонуса. Соответственно при повышенном мышечном тонусе проводиться расслабляющий массаж, при сниженном мышечном тонусе – тонизирующий. Качественно провести процедуру массажа может только специалист. ЛФК (лечебная физкультура) – направлена на выработку двигательных навыков и предупреждение развития контрактур. Проводится в постоянном режиме, без перерывов. Возможна самостоятельная работа в домашних условиях, после разъяснения инструктора. Физиотерапия – стандартный комплекс, включающий электрофорез, озокерит, миостимуляцию и т.д. Противопоказанием является судорожная готовность. Эффект по снижению мышечного тонуса в большинстве случаев кратковременный 1,5-2 месяца. Ботокс (Диспорт) – направлен на разрушение нервного волокна у места его входа в мышцу, что приводит к денервации мышцы на 4-6 месяцев и ее временному расслаблению, после восстановления волокна мышечный тонус возвращается. При повторных курсах часто отмечается нечувствительность к препарату. Электрорефлексотерапия – лечение проводится по индивидуальной схеме лечения, которая направлена на восстановление структур мозга. Составляется по результатам обследования и осмотра в зависимости от выявленного уровня поражения нервной системы. Восстановление активности двигательных нейронов коры головного мозга позволяет снижать мышечный тонус. Восстановление активности лобных долей повышает двигательную активность и желание двигаться. Восстановление активности мозжечка улучшает координацию и выработку двигательных навыков (удержание головы, стояние, ходьбу). Восстановление активности речевых зон головного мозга повышает речевую активность, улучшает дикцию, способствует набору словарного запаса. Электрорефлексотерапия не противопоказана при судорожной готовности и хорошо сочетается с массажем, ЛФК и лекарственной терапией. В последнее время говорят о терапии стволовыми клетками. Это открывает принципиально новые возможности в лечении ДЦП. Трансплантированные в мозг стволовые клетки способны стимулировать репарацию нервной ткани и тем самым способствовать функциональному восстановлению и лечению поврежденного мозга. Методика лечения стволовыми клетками детей с ДЦП и ПЭП сугубо индивидуальна и зависит от возраста, формы и степени тяжести заболевания. Ключевую роль в лечении играют родители, которым необходимы психологическая поддержка и конкретные рекомендации.   Минимальные мозговые дисфункции (ММД) ММД или гиперкинетический хронический мозговой синдром, или минимальное повреждение мозга, или легкая детская энцефалопатия, или легкая дисфункция мозга – относится к перинатальным энцефалопатиям. Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) – собирательный диагноз, подразумевающий нарушение функции или структуры головного мозга различного происхождения, возникающее в перинатальный период (к перинатальному периоду относятся антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный периоды. Антенатальный период начинается на 28 неделе внутриутробного развития и оканчивается началом родового акта. Интранатальный период включает в себя непосредственно сам акт родов от начала родовой деятельности до рождения ребенка. Ранний неонатальный период соответствует первой неделе жизни ребенка и характеризуется процессами адаптации новорожденного к условиям внешней среды). ММД – замедление роста мозга, нарушение диффузно-церебральной регуляции различных уровней ЦНС, приводящее к нарушению восприятия и поведения, к изменению в эмоциональных и вегетативных системах. ММД – понятие, обозначающее легкие расстройства поведения и обучения без выраженных интеллектуальных нарушений, возникающие в силу недостаточности функций центральной нервной системы, чаще всего резидуально-органической природы. Минимальные мозговые дисфункции (ММД) представляют собой наиболее распространенную форму нервно-психических нарушений в детском возрасте. По данным отечественных и зарубежным исследований частота встречаемости ММД среди детей дошкольного и школьного возраста достигает 5-21% . Синдром ММД был впервые определен С. Клементсом, описавшим большую группу детей с выраженными нарушениями поведения и школьных навыков, для которых обычные методы вмешательства оказывались неэффективными. Катамнестические исследования показывают, что этот синдром не ограничивается детством. Такие дефициты, как компенсаторная личностная проблематика и недостаточная обучаемость, сохраняются на протяжении отрочества-юности и взрослости. ММД – самая распространенная нервно-психическая патология детского возраста. С каждым годом у все большего числа детей диагностируются задержки развития устной и письменной речи, нарушения осанки (сколиозы, плоскостопие), вегетативно-сосудистые дистонии, аллегродерматозы, энурез. В настоящее время ММД рассматриваются как последствия ранних локальных повреждений головного мозга, выражающиеся в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии. При ММД наблюдается задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные функции, как речь, внимание, память, восприятие и другие формы высшей психической деятельности. По общему интеллектуальному развитию дети с ММД находятся на уровне нормы, но при этом испытывают значительные трудности в школьном обучении и социальной адаптации. Вследствие очагового поражения, недоразвития или дисфункции тех или иных отделов коры больших полушарий мозга, ММД у детей проявляются в виде нарушений двигательного и речевого развития, формирования навыков письма (дисграфия), чтения (дислексия), счета (дискалькулия). По-видимому, наиболее распространенным вариантом ММД является синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). По своему происхождению и течению все поражения головного мозга перинатального периода условно можно разделить на: – гипоксически-ишемические, возникающие вследствие недостатка поступления кислорода в организм плода или его утилизации во время беременности (хроническая внутриутробная гипоксия плода) или родов (острая гипоксия плода, асфиксия); – травматические, чаще всего обусловленные травматическим повреждением головки плода в момент родов; – смешанные, гипоксически-травматические поражения центральной нервной системы. В основе развития перинатальных поражений центральной нервной системы лежат многочисленные факторы, влияющие на состояние плода в течение беременности и родов и новорожденного в первые дни его жизни, обуславливающие возможность развития различных заболеваний как на первом году жизни ребенка, так и в более старшем возрасте. Причины развития Причины, влияющие на возникновение перинатальных поражений центральной нервной системы: Соматические заболевания матери с явлениями хронической интоксикации. Острые инфекционные заболевания или обострение хронических очагов инфекции в организме матери в период беременности. Нарушение питания и общая незрелость беременной женщины. Наследственные заболевания и нарушения обмена веществ. Патологическое течение беременности (ранние и поздние токсикозы, угроза прерывания беременности и пр.). Вредные воздействия окружающей среды, неблагоприятная экологическая обстановка (ионизирующее излучение, токсические воздействия, в том числе при применении различных лекарственных веществ, загрязнение окружающей среды солями тяжелых металлов и промышленными отходами и пр.). Патологическое течение родов (стремительные роды, слабость родовой деятельности и пр.) и травмы при применении родового пособия. Недоношенность и незрелость плода с различными нарушениями его жизнедеятельности в первые дни жизни. Антенатальный период: – внутриутробные инфекции; – обострения хронических заболевании будущей матери с неблагоприятными изменениями метаболизма; – интоксикации; – действие различных видов излучения; – генетическая обусловленность. Имеет большое значение и невынашивание беременности, когда ребенок рождается недоношенным или биологически незрелым вследствие нарушения внутриутробного развития. Незрелый же ребенок в большинстве случаев еще не готов к процессу родов и при родовых нагрузках получает значительные повреждения. Необходимо обратить внимание на то, что в первом триместре внутриутробной жизни закладываются все основные элементы нервной системы будущего ребенка, а формирование плацентарного барьера начинается лишь с третьего месяца беременности. Возбудители таких инфекционных заболеваний, как токсоплазмоз, хламидиоз, листереллез, сифилис, сывороточный гепатит, цитомегалия и др., проникнув через незрелую плаценту из организма матери, глубоко повреждают внутренние органы плода, и в том числе формирующуюся нервную систему ребенка. Эти повреждения плода на данной стадии его развития генерализованные, но в первую очередь страдает центральная нервная система. В последующем, когда плацента уже сформировалась и достаточно эффективен плацентарный барьер, воздействия неблагоприятных факторов уже не приводят к формированию пороков развития плода, но могут вызвать преждевременное рождение, функциональную незрелость ребенка и внутриутробную гипотрофию. В то же время есть факторы, которые могут неблагоприятно повлиять на развитие нервной системы плода в любом периоде беременности и даже до нее, влияя на репродуктивные органы и ткани родителей (проникающая радиация, употребление спиртных напитков, тяжелые острые интоксикации). Интранатальный период: К интранатальным повреждающим факторам относят все неблагоприятные факторы процесса родов, неизбежно сказывающиеся на ребенке: – длительный безводный период; – отсутствие или слабая выраженность схваток и неизбежная в этих случаях стимуляция; – родовой деятельности; – недостаточное раскрытие родовых путей; – стремительные роды; – применение ручных родовспомогательных приемов; – кесарево сечение; – обвитие плода пуповиной; – большая масса тела и размеры плода. Группой риска в отношении интранатальных повреждений являются недоношенные дети и дети с малой или слишком большой массой тела. Необходимо отметить, что интранатальные повреждения нервной системы в большинстве случаев не касаются непосредственно структур головного мозга, но их последствия в дальнейшем постоянно влияют на деятельность и биологическое созревание развивающегося мозга. Постнатальный период: – нейроинфекции; – травмы.   Симптомы ММД: повышенная умственная утомляемость; отвлекаемость внимания; затруднения в запоминании нового материала; плохая переносимость шума, яркого света, жары и духоты; укачивание в транспорте с появлением головокружения, тошноты и рвоты; возможны головные боли; перевозбуждение ребенка к концу дня пребывания в детском саду при наличии холерического темперамента и заторможенность при наличии флегматического темперамента. Сангвиники возбуждаются и затормаживаются почти одновременно. Изучение анамнеза показывает, что в раннем возрасте у многих детей с ММД обнаруживается синдром гипервозбудимости. Проявления гипервозбудимости возникают чаще в первые месяцы жизни, в 20% случаев они отставлены на более поздние сроки (старше 6-8 месяцев). Несмотря на правильный режим и уход, достаточное количество пищи, дети беспокойны, у них отмечается беспричинный крик. Он сопровождается избыточной двигательной активностью, вегетативными реакциями в виде покраснения или мраморности кожных покровов, акроцианоза, усиленной потливости, тахикардии, учащения дыхания. Во время крика можно наблюдать повышение мышечного тонуса, тремор подбородка, рук, клонусы стоп и голеней, спонтанный рефлекс Моро. Также характерны нарушения сна (затрудненное длительное засыпание, частое спонтанное пробуждение, раннее пробуждение, вздрагивания), трудности с кормлением и желудочно-кишечные нарушения. Дети плохо берут грудь, беспокойны во время кормления. Наряду с нарушением сосания отмечается предрасположенность к срыгиванию, а при наличии функционального неврогенного пилороспазма – рвота. Склонность к жидкому стулу связана с повышенной возбудимостью кишечной стенки, приводящей к усилению перистальтики кишечника под влиянием даже незначительных раздражителей. Поносы нередко чередуются с запорами. В возрасте от одного года до трех лет детей с ММД отличают повышенная возбудимость, двигательное беспокойство, нарушения сна и аппетита, слабая прибавка в массе тела, некоторое отставание в психоречевом и двигательном развитии. К трем годам обращают на себя внимание такие особенности, как моторная неловкость, повышенная утомляемость, отвлекаемость, двигательная гиперактивность, импульсивность, упрямство и негативизм. В младшем возрасте у них нередко наблюдаются задержка в формировании навыков опрятности (энурез, энкопрез). Как правило, нарастание симптомов ММД приурочено к началу посещения детского сада (в возрасте 3-х лет) или школы (6-7 лет). Подобная закономерность может быть объяснена неспособностью ЦНС справляться с новыми требованиями, предъявляемыми ребенку в условиях увеличения психических и физических нагрузок. Увеличение нагрузок на ЦНС в этом возрасте могут приводить к нарушениям поведения в виде упрямства, непослушания, негативизма, а также к невротическим расстройствам, замедлению психоречевого развития. Кроме того, максимальная выраженность проявлений ММД часто совпадает с критическими периодами психоречевого развития. К первому периоду относят возраст 1-2 года, когда происходит интенсивное развитие корковых речевых зон и активное формирование навыков речи. Второй период приходится на возраст 3-х лет. На этом этапе у ребенка увеличивается запас активно используемых слов, совершенствуется фразовая речь, активно развиваются внимание и память. В это время у многих детей с ММД обнаруживаются задержка развития речи и нарушения артикуляции. Третий критический период относится к возрасту 6-7 лет и совпадает с началом становления навыков письменной речи (письмо, чтение). Для детей с ММД этого возраста характерны формирование школьной дезадаптации и проблемы поведения. Значительные трудности психологического характера нередко обусловливают различные психосоматические нарушения, проявления вегетативно-сосудистой дистонии. Таким образом, если в дошкольном возрасте среди детей с ММД преобладают гипервозбудимость, двигательная расторможенность или, наоборот, медлительность, а также моторная неловкость, рассеянность, отвлекаемость, непоседливость, повышенная утомляемость, особенности поведения (незрелость, инфантилизм, импульсивность), то у школьников на первый план выступают трудности в обучении и нарушения поведения. Детям с ММД свойственны слабая психоэмоциональная устойчивость при неудачах, неуверенность в себе, заниженная самооценка. Нередко у них также наблюдаются простые и социальные фобии, вспыльчивость, задиристость, оппозиционное и агрессивное поведение. В подростковом возрасте у ряда детей с ММД нарастают нарушения поведения, агрессивность, трудности во взаимоотношениях в семье и школе, ухудшается успеваемость, появляется тяга к употреблению алкоголя и наркотиков. Поэтому усилия специалистов должны быть направлены на своевременное выявление и коррекцию ММД. В максимальной мере признаки ММД проявляются в начальных классах школы. При ММД возникает комплекс нарушенного поведения: непоседливость, разбросанность, расторможенность влечений, отсутствие сдерживающих начал, чувства вины и переживаний, а также доступной возрасту критичности. Нередко эти дети, что называется, «без тормозов», ни секунды не могут посидеть на месте, вскакивают, бегут, «не разбирая дороги», постоянно отвлекаются, мешают другим. Они легко переключаются с одного занятия на другое, не доводя начатое дело до конца. Легко даются и тут же забываются обещания, характерны шутливость, беспечность, озорство, невысокое интеллектуальное развитие. Ослабленный инстинкт самосохранения выражается в частых падениях, травмах, ушибах ребенка. Далеко не обязательно дети с ММД имеют холерический темперамент, как это может показаться на первый взгляд. Скорее их непоседливость, отвлекаемость и есть проявления общей ослабленности мозга. Вместе с этим недостаток самоконтроля, сдерживающих начал вследствие врожденной, генетически обусловленной неразвитости лобных отделов головного мозга, ответственных за функции контроля, волевого сосредоточения и критики. Непосредственно органически церебральной (мозговой) подоплекой ММД в подавляющем числе случаев будет хронический алкоголизм родителей, оказывающий повреждающее воздействие на эмбриональную стадию внутриутробного развития. Вместе генетические и церебрально-органические изменения мозга и создают описанные выше особенности характера и поведения этих детей. На первом году жизни у некоторых наблюдается отставание темпа психомоторного развития. К 2-3 годам четко выявляется речевое недоразвитие. У многих детей уже в первые годы жизни обнаруживается двигательная расторможенность – гиперкинетическое поведение. Для многих детей характерна моторная неловкость, у них слабо развиты тонкие дифференцированные движения пальцев рук. Поэтому они с трудом овладевают навыками самообслуживания, долго не могут научиться застегивать пуговицы, зашнуровывать ботинки. Дети с мозговой дисфункцией – это очень полиморфная группа. Их общим свойством является наличие в первые годы жизни так называемых «малых неврологических признаков», которые обычно сочетаются с проявлениями психического дизонтогенеза как в интеллектуальной, так и в эмоционально-волевой сфере, т.е. у детей с легкой мозговой дисфункцией часто имеет место задержка психического развития. При задержке психомоторного развития (ЗПР), в отличие от умственной отсталости, имеет место обратимость интеллектуально дефекта. Кроме того, в отличие от олигофрении у детей с ЗПР отсутствует инертность психических процессов, так же для них характерна низкая познавательная способность. Особенностью психического развития детей с задержкой развития в дошкольном возрасте является недостаточность у них процессов восприятия, внимания, памяти. Одной из характерных особенностей детей с ЗПР является отставание в развитии у них пространственных представлений, недостаточная ориентировка в частях собственного тела, недостаточна тонкая моторика, у них наблюдается выраженное нарушение функций активного внимания, ограничение его объема, фрагментарность внимания. Многие дети с ЗПР обладают своеобразной структурой памяти. Это проявляется иногда в большой продуктивности непроизвольного запоминания. Такие дети эмоционально неустойчивы. Они с трудом приспосабливаются к детскому коллективу, им свойственны колебания настроения и повышенная утомляемость. Наблюдаются также формы ЗПР, при которых эмоционально-волевая и личностная незрелость сочетается с недостаточностью различных компонентов познавательной деятельности. Влияние на общение и деятельность. С такими детьми трудно общаться, так как ребенок проявляет импульсивную двигательную и вербальную активность, он действует как бы бездумно, болтает, не подумав. Дети отрицательно влияют на сверстников, с которыми дети, страдающие ММД агрессивны и требовательны. асто родители таких детей жалуются, что у них нет друзей.   Вторичные дефекты. ММД могут наблюдаться в следующих случаях: – Повреждение мозга, ЦНС; – Инфекции (энцефалит, менингит); – Травмы головы; – Церебральная гипоксия; – Отравление свинцом; Прогноз для детей с ММД: Прогноз в целом не всегда благоприятен, существуют несколько вариантов: 1. Со временем симптомы исчезают и дети становятся подростками, взрослыми без отклонения от нормы. Анализ результатов большинства исследований свидетельствует о том, что от 25% до 50% детей «перерастают» этот синдром. 2. Симптомы различной степени тяжести продолжают оставаться, но без признаков развития психопатологии. Таких детей большинство (от 50% и более). У них наблюдаются проблемы в повседневной жизни. По данным опроса, их постоянно сопровождает чувство «нетерпеливости и неугомонности», импульсивность, социальная неадекватность, чувство низкой самооценки в течение всей жизни. Имеются сообщения о большой частоте несчастных случаев, разводов, перемены мест работы у этой группы людей. 3. Развиваются тяжелые осложнения у взрослых в виде личностных или антисоциальтных изменений, алкоголизма и даже психических состояний. Диагностика детей с ММД Наиболее важный возраст для диагностики детей с ММД – 3-6 лет. 1) нейрофизиологические методы (электроэнцефалография); 2) ультразвуковая допплерография; 3) рентгенологическое (по показаниям рентгенография черепа, шейного отдела позвоночника для исключения органических заболеваний); 4) нейросонография у детей дошкольного возраста; 5) прочие (исследование глазного дна, биохимические и клинические исследования). Диагностику необходимо проводить при возникновении детского паралича, шизофрении, синдрома Гелгера и Краймера-Полинова, сенсорной депривацией, нарушении интеллекта, социальной нестабильности, после черепно-мозговых травм.    

г.Харьков Полтавский шлях 169
(057)755-08-83 (057)370-12-45